HadjMoussová, Z.: Případová studie - Kazuistika

1. ÚVOD

Případová studie neboli kazuistika (z latinského casus – případ) je způsob práce s jednotlivým případem, kdy přehledně, podle předem daného schématu, uspořádáme všechna fakta, která jsou nám o případu známa a následně je analyzujeme. Jedná se o standardní metodu, která prokazuje svou prospěšnost v každé oblasti, kde jsou případové studie používány. Metoda umožňuje postihnout některé souvislosti, které nejsou na první pohled zjevné, a tak hlouběji pochopit celý případ. To pak vede ke zvolení adekvát-ního přístupu k řešení celého případu.

Pozornost, věnovaná případovým studiím v klinické praxi, není náhod-ná. Jsou známy kazuistické studie, které značně obohatily poznání toho, jak se u jednotlivce promítá obecný příznak choroby nebo strádání. Pro praxi pak kazuistika slouží především jako příležitost naučit se na jednotlivém, specific-kém případu rozeznávat to, co je známo v obecné rovině. Při zkoumání jednotlivého případu sice poznáváme specifický a individuální případ, který se liší od všech ostatních, ale zároveň zde můžeme při pozorném studiu vypozorovat znaky, typické pro určitý problém, byť zakryté individuálním zabarvením. Ovšem najít pod individuální specifikou obecnější společné rysy vyžaduje znalost obecných znaků a velkou citlivost pro jejich odkrývání. Součástí rozboru případu je kromě diagnostické rozvahy také uvažování o možných způsobech intervence, takže z tohoto hlediska je studium případů příležitostí také k rozvíjení potřebných dovedností.

Kazuistická studie kromě toho dovoluje získat potřebný odstup od konkrétního případu. Stává se často, že se nás případ dítěte či jeho rodiny natolik dotýká, že ztrácíme schopnost posuzovat jednotlivé souvislosti. Emocionální zaangažovanost do případu pak může zastírat důležité podrobnosti nebo nás vede k zaujaté interpretaci toho, co jsme zjistili. Problémem pro výchovného poradce, učitele i psychologa je však vůbec si svou emocionální zaangažovanost uvědomit. V takových případech je užitečné konzultovat s ostatními kolegy a kazuistická studie k tomu velmi dobře poslouží.

Použití případových studií v přípravě výchovných poradců či studentů psychologie, speciální pedagogiky a učitelství má výhodu kontaktu s praxí, s individuálně zabarvenými případy – s takovými, s jakými se v praxi reálně setkáváme, a zároveň je to příležitost pro rozvíjení klinického citu, který jinak během studia jen těžko můžeme cvičit. Nezanedbatelnou výhodou je to, že se studenti mohou případem zabývat v klidu a mohou utvářet své diagnostické dovednosti a návyky bez faktického rizika případného, byť nezáměrného, poškození klienta. Studium případů vede nejen k upevnění znalostí, které student získává jinde, ale i k rozvíjení diagnostického myšlení, k dovednosti vytváření hypotéz možných příčin pozorovaného jevu, pro které pak poradce, učitel či psycholog hledá buď potvrzení v nashromážděném materiálu, nebo ho vedou k dalšímu ověřování v průběhu diagnostiky a jak už bylo zmíněno, může přispět i k hledání účinných forem intervence.

Kazuistická studie umožňuje:

• zařazení případu do obecnějšího rámce informací o problémech, které se v případu vyskytují;
• interpretaci zjištěných příznaků daného případu a jejich vzájemných souvislostí;
• diagnostickou rozvahu a stanovení případných dalších nutných informací pro plné pochopení případu;
• hledání možností řešení a intervence pomocí odkazů na podobné případy, v závislosti na konkrétní podobě daného případu a s využitím zkušeností vlastních i ostatních kolegů.
• Získání žádoucího odstupu pro objektivní posouzení celého případu. Pohled jakoby zvenčí často umožní objevit řešení, jejichž možnost si zevnitř případu ani neuvědomujeme.

Kazuistická analýza případů se dotýká oblastí, ve kterých mají studenti znalosti z řady kursů a předchozího studia. Předpokladem jsou základní znalosti poradenské, vývojové a sociální psychologie i psychologie osobnosti, užitečné jsou rovněž znalosti dalších základních faktů (např. rodina a její význam pro vývoj dítěte, výchovné styly a jejich důsledky apod.).

V následujícím textu se budeme zabývat využitím případové studie v oblasti pedagogicko-psychologického poradenství a to v přípravě, ale i v praxi výchovných poradců, poradenských psychologů a případně i učitelů. Proto je předkládané schéma kazuistiky zaměřeno k použití ve školní a poradenské praxi. (Tím není samozřejmě vyloučena možnost úpravy schématu na případ dospělého, je však pravděpodobné, že některé údaje, které jsou důležité znát v případě dítěte, nebudou u dospělého mít význam, naopak bude nutné zjišťovat údaje jiné, např. partnerské vztahy, profesionální vývoj atd.)

2. VYPRACOVÁNÍ PŘÍPADOVÉ STUDIE (KAZUISTIKY)

Volba případu:
Pokud chceme použít jako pracovní metodu případovou studii, záleží samozřejmě volba analyzovaného případu na tom, jedná-li se o použití pro studijní či pracovní účely.

Pro studijní účely je možno zvolit jakýkoliv případ, který je studentovi znám natolik, aby mohl se znalostí věci případ dítěte popsat, aby mu potřebné údaje byly dostupné. Z hlediska oblasti problémů je možno volit jakýkoliv případ problémového dítěte ve škole, v rodině či v poradně, postiženého dítěte apod. Není nutné popisovat pouze případ dítěte, někdy je užitečné (podle dostupnosti informací) popsat i případ dnes již dospělého, dává to možnost vidět i další vývoj jedince. Těžištěm kazuistiky by však pro naše účely mělo být období školy.

V praxi pak kazuisticky zpracováváme každý případ, který je obtížný a vyžaduje hlubší studium, případně takový, který chceme prezentovat svým kolegům, nebo u kterého máme pocit, že je zapotřebí konzultace s jinými odborníky. Často se také případové studie v praxi používají pro prezentaci zajímavého případu, např. na odborném semináři. S podobnými kazuistikami se také setkáváme v odborné či popularizující literatuře (viz např. Saks 1997, Vaníčková a kol. 1999).

Data, se kterými pracujeme:
V následujícím textu je uveden výčet údajů, které mohou být relevantní pro posouzení případu. Není vždy nutné zjistit všechny údaje (záleží vždy na povaze případu), někdy to není ani možné. Jindy zase získáváme údaje, které mohou být různým způsobem zkreslené. Je v každém případě nutné naučit se pracovat s údaji, které jsou pro nás dosažitelné. Pokud se v praxi setkáte s nutností zjišťovat ještě jiné údaje, nebude to překvapující. Realita je vždy jedinečná a nelze předem odhadnout všechny možné eventuality. Zde se omezujeme na to, co se jeví jako základní, v praxi bude nutné vždy řídit se vývojem konkrétního případu.

2.1. Chybějící data

Všechna žádoucí data nelze vždy zjistit, pro poučeného diagnostika přesto může být významné i to, že je nelze zjistit a především pak, proč je nelze zjistit. Je užitečné uvědomit si možný význam toho, že některá data jsou neúplná či zkreslená. Pak se i chybějící a zkreslená informace (či spíše fakt jejich chybění či zkreslení) mohou stát zdrojem informací. Případová studie zde může být užitečná proto, že nám umožní odhalit to, co nebylo přímo řečeno, porovnáním příznaků jak v chování dítěte tak ve výpovědích rodičů, tedy odhalit skryté skutečnosti. (V podobných případech však hrozí riziko dezinterpretace, o kterém se zmiňujeme níže.)

Často informace chybí proto, že údaje nejsou škole dostupné a není možné se na ně ptát (např. výše platu rodičů, některé intimní záležitosti, jako kvalita soužití rodičů, kriminální minulost apod.). Tyto údaje mohou být sice pro pochopení problému dítěte velmi důležité, ale nelze očekávat, že nám je rodiče sdělí.

V současné době bylo na mnoha školách upuštěno od vedení podrob-né dokumentace dítěte a řada údajů, které dříve škola od rodičů získávala, je v současné době považována za soukromá data, na které škola nemá právo. Tak se například někdy výchovný poradce či učitel jen náhodou dozvídá, že rodiče dítěte, jehož prospěch se náhle zhoršil, se nedávno rozvedli. V někte-rých případech je obtížné zjistit i zaměstnání rodičů. Poradenský psycholog je z tohoto hlediska v lepší situaci, protože rodiče očekávají, že jim bude klást otázky a zpravidla jsou více méně ochotni na ně odpovídat. I zde je však třeba počítat s tím, že některá data se zjistit nepodaří.

2.2. Zkreslená data

Je nutno mít na paměti, že údaje, které nám rodiče sdělují, jsou interpretovány, jsou např. zabarveny emocionálně. Matka, která se rozvádí, bude jen těžko uvádět, že její manžel se pečlivě stará o dítě, i když to může být pravda. Nemusí se přímo jednat o lež, ale stačí, aby matka neuvedla skutečnosti, které emocionálně odmítá připustit.

Interpretace skutečností, týkajících se dítěte, nemusí být způsobena záměrnou snahou rodičů zkreslit realitu, vypovídá však o tom, jak ji sami vnímají. Např. význam výpovědi, že dítěti je v rodině věnována dostatečná pozornost, závisí na tom, co pod dostatečnou pozorností rodiče chápou. Je proto nutné se ptát na konkrétní podoby této pozornosti a z ní pak vyvodit, jak to asi ve skutečnosti vypadá.

Protože však takto získáváme údaje, které výchovný poradce jako učitel dále interpretuje, je zde riziko dalšího zkreslení. Učitel je jinak profesionálně formován než rodiče a má jiný vztah k jejich dítěti. Jeho představy o tom, co je pro dítě nutné, případně jak o ně přiměřeně pečovat, jsou závislé na jeho znalostech pedagogiky a psychologie i na jeho profesio-nálních zkušenostech. Rodiče přistupují k výchově svého dítěte zpravidla ze zcela jiných pozic. Tak dostatečná pozornost věnovaná dítěti může pro odborníka znamenat něco úplně jiného, než jak to chápou rodiče, a ten pak může považovat získané výpovědi za důkaz nedostatečnosti, protože jeho kritéria jsou jiná. Pro rodiče např. nemusí být nejdůležitější školní výsledky dítěte. Typickým příkladem zde může být péče romských rodičů o dítě, která z jejich hlediska je dostatečná, pokud dítěti dávají najevo, že je milují. Zájem o jeho školní výkonnost však nevstupuje do jejich vzorce rodičovské péče.

2.3. Diagnostická data

Podstatnou část informací k případu získáváme pomocí diagnostických metod. Použité metody závisejí především na případu, protože ten určuje, jaké informace potřebujeme. Dále výběr metod určuje naše profesio-nální kompetence, to znamená, že pedagog má k dispozici jiné metody než psycholog nebo speciální pedagog. To ovšem neznamená, že se musíme při zpracování kazuistiky omezit pouze na data, která můžeme získat sami. V případě potřeby se pro získání relevantních dat obracíme na příslušné odborníky (zvláště pokud kazuistiku zpracováváme v rámci své profese). Využíváme rovněž materiály z předchozích vyšetření dítěte a záznamů ze školní dokumentace.

V přílohách III. - VIII. jsou uvedeny některé techniky, které je možno použít pro diagnostiku ve škole. Jedná se pouze o výběr možností. Podrobnější informace, případně další metody lze nalézt v literatuře. Speciální pedagogové použijí ke kazuistické studii postiženého jedince vlastní diagnostické metody. Učitel - výchovný poradce používá metod pedagogicko-psychologické diagnostiky, kterou V. Hrabal charakterizuje jako využití pedagogických dat pro psychologickou diagnostiku. V této oblasti je učitel (výchovný poradce) kompetentním odborníkem. Na tomto místě se omezíme na výčet oblastí, ve kterých hledáme relevantní informace pro vypracování kazuistiky. Protože kazuistika je zpracování případu jednotlivého žáka, zaměříme se zde na metody individuální diagnostiky. I metody, které jsou jinak používány pro diagnostiku skupiny, využíváme zde pro získání dat o jednotlivci (viz příloha VIII).

Jedná-li se o diagnostiku celkové úrovně schopností a jejich rozložení, použijeme analýzu prospěchu žáka a posouzení míry úsilí, které musí vynaložit pro dosažení určitého výkonu. K této problematice přináší řadu užitečných postupů V. Hrabal (Diagnostika 2002, kapitola 2). K posouzení motivace žáka využíváme motivační dotazníky, které jsou obsaženy v publikaci Jaký jsem učitel V. Hrabala (1988) nebo v Pedagogicko-psychologické diagnostice P. Dittricha (1993). Jedna z metod posouzení motivace je uvede-na v příloze IV.

Pro úspěšnost ve školní práci (ale i v životě obecněji) je mimořádně důležité jaký obraz o sobě samém si člověk vytváří, do jaké míry důvěřuje sám sobě, jak se hodnotí. Tu oblast diagnostikuje řada metod, z nich některé jsou založeny na posouzení pozorovatele (zde pedagoga), jiné používají sebehodnotící výpovědi. V přílohách IV. - VI. je uvedeno několik metod, použitelných k diagnostice této oblasti. Posuzovací škála v příloze IV se vztahuje ke školní práci, další dvě metody zachycují sebepojetí a sebehodnocení dítěte obecněji. V příloze VII je uvedena jedna z oblíbených projektivních metod, které nám pomohou orientovat se ve školních i osobních problémech dítěte.

3. OSNOVA KAZUISTIKY

Z obsahového hlediska má kazuistika následující části:

1. Na úvod případové studie je vhodné krátce uvést případ krátkou charak-teristikou současných obtíží dítěte. Neuvádíme osobní data (příjmení, bydliště apod.) stačí uvést pouze pohlaví a věk dítěte, případně typ školy a postupný ročník, který navštěvuje. Bývá užitečné uvést jméno dítěte, tím je charakterizováno pohlaví a nadále nemusíme o dítěti hovořit neosobně, ale i v dalším textu o něm vypovídat jako o určité konkrétní osobě.
2. Anamnéza je základní součástí kazuistiky. Anamnéza znamená vlastně souhrn informací, které nám poskytují různé zdroje ve vztahu k historii daného případu. V anamnéze sledujeme vývoj dítěte v jeho rodinném, případně i školním prostředí, všímáme si vývoje jeho obtíží. Velmi často nacházíme v anamnéze odpověď na otázku po příčinách aktuálních problémů dítěte.
3. Problémy dítěte
4. Analýza případu
5. Návrhy opatření

Anamnéza je rozdělena na dvě hlavní části:

• Co zjišťujeme o rodině: Všímáme si rodiny jako socializačního prostředí dítěte, základních charakteristik konkrétní rodiny, výchovného stylu a vztahu k dítěti. Uvažujeme i o tom, v jaké míře může být rodina zdrojem problémů dítěte. Důležité je také vzájemné působení rodiny a školy i problémy komunikace mezi školou a rodinou. Komunikace mezi školou a rodinou může být nejen zdrojem problémů, ale je důležitá také při hledání možností řešení případu.
• Co zjišťujeme o dítěti: Kromě vývoje dítěte i jeho obtíží, o kterých mluvíme podrobněji níže, si všímáme charakteristik osobnosti dítěte, jak vyplývají z výpovědí našich respondentů i dítěte samotného. Např. jak dítě reaguje na překážky, jaký je jeho vztah k jeho sociálnímu prostředí i ke škole, vztah ke vzdělání, motivace, temperament apod. Řadu těchto informací získáme pravděpodobně z výsledků vyšetření v pedagogicko-psychologické poradně, ale i naše vlastní pozorování a závěry z rozhovorů mohou přinést mnoho informací.

4. RODINNÁ ANAMNÉZA

Rodinné prostředí dítěte je základním sociálním prostředím, ve kterém vyrůstalo a vyrůstá, kde se formuje jeho osobnost. Je potřeba znát toto prostředí zvláště v případě, že zdroj problémů dítěte je zřejmě mimo školní prostředí. Ale i v případě, že obtíže jsou zjevně spojeny se školou, rodinné prostředí formuje vztah dítěte ke škole a způsob, jakým na ni reaguje, jak se v ní chová.

4.1. Rodina dítěte

Zjišťujeme především, jestli má dítě oba rodiče, žije-li v úplné rodině, v rodině tzv. rekonstruované, tj. s jedním rodičem vlastním (biologickým) a druhým nevlastním (novým partnerem biologického rodiče) nebo v rodině neúplné, pouze s jedním rodičem. V každém z těchto případů je užitečné vědět, o kolikáté manželství se u každého z rodičů jedná. (K rodině více de Singly 1999, Matoušek 1993.)

Velice důležitá je harmoničnost rodinného prostředí dítěte, vztahy mezi rodiči i jejich vztah k dítěti. I v případě trvání původní rodiny dítěte se proto snažíme zjistit, jestli jsou rodiče zajedno ve svém výchovném působení na dítě, případně jaká je emocionální atmosféra v rodině (více viz Čáp 1993).

V případě, že se původní rodina dítěte rozpadla, je důležité vědět, kdy k rozvodu došlo (tj. jaký byl v té době věk dítěte), jak rozvod probíhal (zpravidla jde o to, co mu předcházelo, jaká byla v rodině atmosféra), jak na to dítě reagovalo, kdy se v rodině objevil nový partner a jak ho dítě přijalo. Důležité v tomto případě může také být, jaké jsou vztahy dítěte s biologickým rodičem, který rodinu opustil a jak je prožívá. Někdy může být zdroj obtíží dítěte právě v tom, že mezi rozvedenými rodiči nadále probíhá skrytá válka o dítě. (Viz příslušná literatura, zabývající se tímto specifickým problémem.)

4.2. Rodiče

U obou rodičů zjišťujeme nejvyšší dosažené vzdělání. Tato informace nám charakterizuje pravděpodobnou socioekonomickou úroveň rodiny. Nejedná se pouze o to, jaké zaměstnání rodičům jejich vzdělání umožňuje získat, což pak ovlivňuje úroveň příjmů, které má rodina k dispozici. Vzdělání rodičů ovlivňuje také úroveň rodinné komunikace, převážné zájmové i hodnotové zaměření rodiny i vztah rodičů ke škole a školnímu vzdělání i kulturní a intelektuální klima rodiny, které následně ovlivňují dítě. (Je známým faktem, že školní úspěšnost dítěte je přímo závislá na úrovni vzdělání matky – otec zde, zdá se, nehraje tak důležitou roli.) Víme-li tedy, jaké je vzdělání rodičů, může nám to objasnit některé problémy dítěte ve vztahu ke školní práci.

U rodičů zjišťujeme, ale častěji odhadujeme, přibližný věk – to je právě jedna z otázek, které se velmi těžko kladou (zvláště matce). Pro nás není důležité vědět přesně, kolik rodičům je, jde spíše o to, jsou-li přiměřeně staří na to, aby měli dítě ve věku popisovaného dítěte. Příliš nízký i příliš vysoký věk rodičů přináší specifické problémy, které mohou být v pozadí obtíží dítěte. Rovněž výrazný nepoměr věku otce a matky (nejčastěji starší otec a velmi mladá matka) může způsobovat napětí v rodiny, uzavírání koalic mezi matkou a dítětem a vydává určité svědectví o osobnosti rodičů. (Např. u rodičovských párů, kde byla matka v době sňatku mladší 18 let bylo zjištěno, že otcové, byť výrazně starší, byli většinou spíše nezralými osobnostmi.)

Další věcí, kterou u rodičů zjišťujeme (i když někdy velmi obtížně), jsou případné problémy, které se mohou u jednoho či obou rodičů vyskytovat. Zde máme na mysli problémy jako případný alkoholismus, kriminální chování, výrazná agresivita či hrubost v chování, duševní či jiné choroby apod. Zde se často musíme spokojit s nepřímými informacemi, přímých sdělení se dočkáme nejspíše v případě, že se rodiče právě rozvádějí a některý ze zmíněných problémů je příčinou rozvodu. Druhý rodič je v takovém případě nakloněn tomu, aby svého partnera očernil. Je nutné být velmi opatrný v interpretaci podobných sdělení, protože se může jednat buď o emocionálně zkreslené svědectví nebo o snahu svrhnout vinu za problémy dítěte na druhého rodiče.

Způsob komunikace v rodině výrazně ovlivňuje vývoj dítěte (zvláště rozvoj poznávacích procesů). Je proto užitečné všímat si např. při rozhovoru s rodiči, jakým způsobem se vyjadřují. Může se jednat o rodinu s omezeným jazykovým kódem (viz Štech in Vágnerová, HadjMoussová, Štech 1999), dítě z takové rodiny pak na učitele může působit dojmem dítěte mentálně opožděného už jen proto, že dítě nerozumí způsobu, jakým mluví učitel. Jindy se může jednat o rodinu s jiným dorozumívacím jazykem, než je čeština. Jazykové a komunikační problémy dítěte pak mohou být způsobeny nedostatečným ovládáním řeči, která je ve škole požívána. Nemusí jít jen o známé případy romských dětí, podobné problémy nacházíme i u dětí, jejichž matka je např. Slovenka, i když jinak je rodina na dobré úrovni.

4.3. Sourozenci

Součástí rodiny dítěte jsou také sourozenci. Zde nás zajímá jejich počet, pohlaví a věk, stejně jako případné problémy. (Pokud jde o význam pořadí narození a vliv místa dítěte v tomto pořadí pro jeho vývoj viz Leman 1997.)

Situace je pro dítě odlišná, jedná-li se o prvního či posledního z řady sourozenců. Dítě z početné rodiny je zpravidla více schopno obstát v sociál-ních vztazích s vrstevníky, na druhou stranu může být zvyklé prosazovat se násilím ve velkém počtu sourozenců a tyto návyky může přenášet i do třídy. Jde-li o jedináčka nebo o dítě, které má dva či více podstatně starších sourozenců, situace je naopak prakticky stejná, tyto děti jsou zvyklé na soustředěnou pozornost rodičů (případně i starších sourozenců) a to se projevuje na jejich chování ve vrstevnické skupině.

Zvláštní pozornost zasluhují dvojčata, důležité je vědět, je-li popiso-vané dítě první či druhé dvojče (zvýšené riziko poškození u druhého dvojčete vzhledem k protrahovanému porodu), zajímáme se také o vztah mezi dvojčaty i způsob, jakým s nimi rodiče zacházejí (jména, způsob oblékání podporující či oslabující možnost utváření individuální identity).

Problémy, které jsou u sourozenců pro nás významné, jsou ty, které mohou mít vztah k problémům popisovaného dítěte. Jedná-li se např. o dítě, které selhává ve škole, je důležité vědět, jestli jeho sourozenci jsou nebo byli ve škole bez problémů. Z toho pak můžeme vyvodit, jedná-li se spíše o vrozené poškození, které ho zatěžuje (pokud selhává ze sourozenců pouze ono) nebo jedná-li se spíše o vliv rodinného prostředí (selhávají-li všichni – nezapomínáme porovnat s dosaženým vzděláním rodičů).

Pozornost věnujeme dalším důležitým údajům podle okolností. Může se jednat například o popis vztahů mezi sourozenci (rivalita nebo naopak nadměrná vazba), jsou-li všichni sourozenci ještě v rodině, kdo ze sourozenců slouží dítěti jako identifikační vzor (může jít i o negativní identifikaci – často tomu tak bývá u mladšího sourozence zvláště úspěšných starších) apod.

4.4. Další členové rodiny

5. OSOBNÍ ANAMNÉZA DÍTĚTE

Osobní anamnéza dítěte shromažďuje informace o vývoji dítěte v rodině, kterou jsme si právě co nejpodrobněji popsali. Zde opět platí to, co jsme uvedli již na počátku, že totiž ne všechna data se nám podaří zjistit, případně že ne všechna data je nutné zjišťovat. Například okolnosti porodu dítěte mohou být významné v případě podezření na vrozené postižení (např. v případě specifických poruch učení), nejsou však důležitá, jsou-li problémy dítěte způsobeny aktuálním rozvodem rodičů. Nejde je o to, co dítě prožilo, ale i jak to prožívalo. Zjišťujeme jak to vidí rodiče a ověřujeme případně u dítěte.

Popis průběhu těhotenství a porodu dítěte je základní informací zvláště, jak bylo řečeno, při podezření na možné prenatální či perinatální faktory v problému dítěte. Přesto bývá užitečné ptát se rodičů na tyto okolnosti především proto, že mohou přinést informaci o základním vztahu a zájmu rodičů o dítě (viz výše). V té souvislosti je rovněž důležité zjistit, bylo-li dítě chtěné nebo alespoň vítané (viz Matějček).

Informace o průběhu vývoje v prvních letech života dítěte přináší velmi důležité údaje o základní dynamice vývoje, ze kterých můžeme usuzovat na případné zdroje současných problémů. Zvláště je z tohoto hlediska důležitý psychomotorický vývoj, vývoj řeči (nástup jednotlivých fází) a případné úrazy či nemoci, které by mohly vývoj komplikovat. Na jedné straně mohou být důležitá onemocnění zasahující nervovou soustavu (zánět mozkových blan, borelióza, neurologická onemocnění), jinak mohou působit např. komplikované úrazy, jejichž léčení vzdaluje dlouhodobě dítě z rodiny a přinášejí mu velké strádání. V úvahu samozřejmě bereme všechny typy postižení (smyslové, tělesné, mentální, ale i závažné choroby jako např. diabetes, epilepsie apod.).

Další součástí osobní anamnézy dítěte je popis jeho školního vývoje. Ptáme se, jestli dítě navštěvovalo jesle, mateřskou školu, jak a kdy nastoupilo do základní školy. Zde jsou důležité informace o tom, jak probíhala adaptace na nová školská zařízení, byla-li u dítěte zjišťována školní zralost a mělo-li případně odklad školní docházky a z jakých důvodů. Vzhledem k tomu, že dnes mohou rodiče volit typ předškolního zařízení i školy, je důležité vědět nejen to, že dítě někam chodilo, ale i to kam, do jaké školy (zvláště v případě alternativních škol). Z dalšího nás pak zajímá prospěch a případné problémy v kterékoliv fázi školního vývoje.

Popis školního vývoje nám přináší řadu informací. Například dozvíme-li se, že dítě bylo v jeslích od nejútlejšího věku, můžeme se ptát proč, při tříleté mateřské dovolené je to dnes už poměrně neobvyklé. Znamená to, že matka byla v takové finanční situaci, že to bylo pro ni jediné řešení, nebo to bylo proto, že dávala přednost své profesionální kariéře? Tak se nepřímo dozvídáme i o situaci rodiny, vztahu k dítěti a kvalitě rodinné péče. Volbou alternativních předškolních a školních zařízení zase rodiče vypovídají o svých postojích a hodnotách (např. výhradně křesťanské školy), aniž bychom se na ně museli přímo ptát.

Problémy v adaptaci vypovídají zase spíše o dítěti, např. o jeho emocionální zranitelnosti, případně o snížené přizpůsobivosti apod. Vývoj prospěchu je vhodné dát do souvislosti s vývojem dítěte obecně, případně s vývojem rodiny. Zjistíme-li například, že v určitém období došlo u dítěte k náhlému výraznému zhoršení prospěchu, je důležité vědět, jestli to bylo v souvislosti se změnou učitele, nástupem nových předmětů, změnou školy, onemocněním nebo problémy v rodině (např. rozvod) a jak se to dále vyvíjelo (zda došlo ke zlepšení nebo prospěch už zůstal na horší úrovni). V každém z těchto případů bude zhoršení prospěchu znamenat něco jiného a poskytuje jinou informaci. Každý problém, na který v souvislosti se školou narazíme, by nám měl ukázat směr dalšího pátrání po příčinách aktuálních problémů dítěte.

6. PROBLÉMY DÍTĚTE

Další částí kazuistiky je popis současných obtíží dítěte. V této části od anamnézy, tedy minulosti, přecházíme do současnosti, přitom však neztrá-címe historii dítěte ze zřetele. Naopak, při analýze aktuálních problémů dítěte je velmi užitečné vracet se k anamnéze, protože nám může pomoci objasnit příčiny obtíží a často může také umožnit vůbec jejich interpretaci. Máme-li před sebou např. dítě, jeho chování se náhle nápadně změnilo, nemůže vědět, o co se jedná, neznáme-li pozadí této změny a příčiny, které k ní vedly.

Hlavním zdrojem informací budou opět rodiče, musíme však mít stále na paměti, že jejich popis obtíží je jejich subjektivním popisem a proto musíme své vlastní závěry opřít i o jiné zdroje (informace ze školy z pedagogicko-psychologické poradny i např. od lékaře).

Současné obtíže jsou vlastně příčinou, pro kterou případovou studii děláme. Snažíme se zachytit jejich počátek a vývoj – zde se opíráme o anamnézu. Nevycházíme při tom pouze z toho, kde počátek obtíží vidí rodiče. Často si totiž uvědomí problémy dítěte až v okamžiku, kdy se nějak zřetelně projeví, např. ve školní práci. Zkušený učitel, psycholog či výchovný poradce však může náznaky objevit už v předchozím vývoji dítěte. Řešíme-li např. problémy dítěte, u kterého se projevuje agresivita ve vztahu ke spolužákům, můžeme najít první konflikty už v mateřské škole, aniž je rodiče spojují s aktuálními projevy.

7. ANALÝZA PŘÍPADU

Až dosud jsme se zabývali shromažďováním dat o dítěti, jeho rodině i jeho problémech. V průběhu popisu předchozích fází zpracování kazuistiky jsme upozorňovali na možnosti interpretace dat, které jsou už prvním krokem k analýze. Na základě analýzy anamnézy i diagnostických údajů vyvozujeme předpokládané či doložené příčiny problémů. V některých případech nás předpoklad možných příčin vede zpět k dalšímu šetření, k nutnosti rozšíření informací, protože se nám otevírá jiná možnost interpretace, kterou je nutné ověřit. Druhým krokem je pak hledání významu informací, které jsme získali a jejich vnitřních souvislostí. V této fázi otevíráme vlastní práci nad případem, znovu promýšlíme získaná data a hledáme souvislosti, význam jednotlivých informací i drobných náznaků.

Výsledek analýzy nám pak umožní vyvodit závěry, které jsou podkladem pro návrh možných opatření a intervencí. Jak při analýze problémů dítěte, tak i při hledání příčin se opíráme o znalosti psychologie problémového dítěte i dalších oblastí psychologie, proto se snažíme konkrétní problém zařadit do širšího, obecnějšího rámce. To nám pomůže pochopit dynamiku celého případu a jeho vývoje.

8. NÁVRHY OPATŘENÍ

Posledním krokem, kterým případovou studii uzavíráme, je návrh opatření, která je nutno udělat. Navrhovaná opatření se budou pravdě-podobně poněkud lišit, je-li případová studie součástí přípravy budoucího výchovného poradce, speciálního pedagoga či učitele, nebo jedná-li se o kazuistiku k použití v praxi. Kromě důkladnější znalosti všech okolností, bude odborník v praxi zřejmě také více vázán reálnými možnostmi uplatnění návrhů, než je tomu ve cvičné kazuistice u studentů.

Prvním krokem, který již v určitém smyslu máme v této fázi práce za sebou, je přehled již provedených intervencí. Z anamnézy a z rozhovorů s rodiči, učitelem a dítětem víme, co již bylo vykonáno ve škole, co navrhoval či podnikl psycholog v poradně, speciální pedagog ve speciálně-pedago-gickém centru apod.

Pokud obtíže přesto nadále přetrvávají, může to znamenat, že zatím podniknuté kroky nebyly účinné a musíme hledat dále. Může to však také znamenat, že analýza případu, která předcházela těmto krokům, nebyla přesná nebo mířila nesprávným směrem (např. ve škole oblíbené řešení poruch chování snížením známky z chování).

Jiná možnost, proč dosavadní kroky nepůsobí tak, jak bylo před-pokládáno, je v tom, že problémy prostě rychle nebo úplně odstranit nelze (SPU, LMD) a že bychom se měli zaměřit spíše na to, abychom podporovali rodiče i školu v tom, aby ve svém úsilí vytrvali.

Po analýze toho, co už bylo vykonáno a případných příčin selhání, bychom měli navrhnout nová řešení. Vycházíme při tom z celé úvahy nad případem, bereme v úvahu charakteristiky popisovaného dítěte i jeho rodiny a jeho situaci ve škole. Navrhovat například u dítěte z málo podnětné rodiny s nízkou sociokulturní úrovní, aby se rodiče dítěti více věnovali, je jistě záslužné, ale bude to pravděpodobně málo účinné.

Nesmíme zapomínat na to, že některá řešení se vymykají z možností školy. Jedná-li se například o dítě, jehož problémy vyplývají z nepodnětné rodiny, která odmítá spolupracovat se školou nebo prostě nemá o dítě zájem, musí se učitel, speciální pedagog a výchovný poradce snažit hledat řešení, která jsou realizovatelná ve škole a na spolupráci a pomoc rodiny musí nejčastěji rezignovat. Víme-li, že dítě s problémovým chováním je za poznámky ze školy tělesně trestáno, bude pravděpodobně vhodnější vyhnout se podobnému řešení, abychom situaci dítěte v rodině ještě nezhoršovali. (V podobných případech je pak spíše na místě požádat o spolupráci např. oddělení péče o dítě – tato problematika již však překračuje naše téma.)

Že by se měla navrhovaná opatření vztahovat k problémům dítěte snad není nutné zdůrazňovat. Ne vždy však je nutné uvažovat jen o přímém řešení obtíží (např. dyslexie = náprava). Stejně nutná či účinná mohou být v takovém případě opatření jako úpravy režimu dítěte doma i ve škole, povzbuzení a pochvala od učitele apod. Návrhy řešení obtíží dítěte a případných intervencí by výchovný poradce, speciální pedagog a učitel měli hledat v rejstříku svých dovedností, které získávají v průběhu studia i z vlastních zkušeností. Mimo to existuje rozsáhlá literatura, v níž je možno hledat inspiraci.

V příloze I. najdete stručnou osnovu kazuistky, příloha II. obsahuje příklad zpracované případové studie.

Na závěr:
Případové studie jsou velmi zajímavým způsobem, jak přistupovat k řešení jednotlivých konkrétních případů. Vždy se při nich naučíme něco nového a měli bychom jich proto využívat co nejčastěji.

9. LITERATURA

10. PŘÍLOHY

Příloha I.: Osnova kazuistiky

Příloha II.: Ukázka kazuistiky

Příloha III.: Motivace

Příloha IV.: Posuzovací škála postoje k učení u žáka

Příloha V.: Sebepojetí dítěte

Příloha VI.: Sémantický diferenciál

Příloha VII.: Nedokončené věty

Příloha VIII.: Sociální vztahy a klima